Maja Modin ST-2023

Hudpraktikan – topikala behandlingar, licenspreparat och praktiska färdigheter

När jag var ny underläkare på hudkliniken var jag nästan jämt trött. Allt var nytt. Obskyra diagnoser flög över mitt huvud på behandlingskonferenserna, huvudet fylldes av efflorescenser, nedtrappningsscheman och inte minst dermatoskopi som var en helt ny värld. Det var en sak med omfånget av alla administrativa rutiner men svårare ändå var kliniken när mottagningen gick i 180 knyck. Bakjouren sa: ta en stans, komplettera med IF, glöm inte den indirekta, glöm inte remissen, sätt in ocklusionsbehandling, fjälla av innan, skriv en ljusordination, ser du rosetterna i dermatoskopet, kolla in vilka gångar och där ett deltasign, saken är biff, krya basaliomet, nej inte på underbenet, glöm för sjutton inte att ta foto på ALLT.

Några år senare när jag kommit en bit på min ST kom en kollega till mig en dag och frågade om jag inte skulle kunna uppdatera ATL-boken. Jag visste inte vad ATL-boken var och anade att här fanns en relevant kunskapslucka. Visst hade jag ett vagt hum om APL, men jag hade nog egentligen inte skrivit ut mer än några få från klinikens gemensamma ordinationsmallar.

En tid senare: En härlig, duktig kollega med klinik ut i fingerspetsarna skulle gå i pension. Bästa dr Niklasson, vi önskade henne all lycka till. Och vi sörjde kompetensförlusten.

Så. Den nya dermatovenereologiska världen, det vaga hummet om APL-beredningar, kollegor som går i pension och tar med sig oerhörd kunskap. Hur guidar vi nya stjärnor på klinikerna? Hur tar vi vara på vår gemensamma kunskapsbank? Tänk dig den där slitna anteckningsboken som vissa av oss burit runt i fickan, där vi plitade ner kunskap som den seniora läkaren för dagen strösslade runt sig. Den boken, fast strukturerad, aktuell och lättillgänglig. Det var idén till hudpraktikan.

Jag började med att fråga kollegorna på kliniken i en enkel webenkät om de trodde de skulle ha användning för en sådan hudpraktika. Det trodde de. Projektet fick godkänt och planer smiddes. Jag skickade ut en större enkät till kollegorna på klinken, men också till privatpraktiserande dermatovenereologer. Jag ställde frågor kring vilka ämnen som skulle kunna ingå, vilket format man trodde skulle vara bäst, och jag bad om tre saker som man själv snappat upp på vägen.

En kontakt med APL upprättades och jag fick höra att ATL-boken var nedlagd sedan länge. I stället lärde jag mig om deras databas AIDA, om extempore, lagerberedningar och rikslicenser. Relevanta APL-preparat sammanställdes med ATL-boken som utgångspunkt, några preparat har försvunnit och andra har tillkommit. Jag fick svar på enkäten och sammanställde dessa. Kollegor som varit med länge i yrket kontaktades. I mitt postfack låg små lappar, jag fick korta mail, långa mail, glada tillrop från kollegor i korridoren. Förutom kollegorna och APL vände jag mig till PubMed, UpToDate, Internetmedicin, Janusinfo och Folkhälsomyndigheten för kunskapsinhämtning.

Jag drömde stort om en hemsida eller app där jag ville ha med allt, allt, allt. Jag fick samla mig, prioritera och sålla bort för att hinna med inom ramen för detta arbete. De flesta i enkäten hade önskat sig ett sökbart dokument. Jag satte mig ned och började skriva.

Hudpraktikan, som arbetet resulterade i, består av en inledande del och därefter sex kapitel. Jag har valt att sortera efter önskad effekt snarare än specifik diagnos eftersom det är så vår kliniska vardag ofta ser ut. I slutet av varje stycke kommer dermatologens tips och råd. Efter en inledande del övergripande om huden följer topikala beredningar, generella aspekter på dessa, ex hur mycket kräm som behöver skrivas ut efter kroppslokal och tid. Sedan kommer mjukgörande, avfjällande, klådstillande, antiseptiska och blodstillande medel. Topikal antiinflammatorisk behandling med steroider och calcineurinhämmare har fått ett eget kapitel. Därefter systembehandlingar, dispens- och licenspreparat och systemiska APL-preparat. Ett kort kapitel om specifika diagnoser som kräver speciell handledning följs av den praktiska delen med utredning och destruktiv behandling. Allra sist en bonus som inte passade in i något av kapitlen men var för kliniskt relevant för att inte ha med.

Detta arbete har än så länge funnits som ett dokument på intranätet på kliniken och alltså endast varit läsbart som inloggad på Sahlgrenska universitetssjukhusets datorer. Jag har med glädje förstått att fler gärna skulle ta del av arbetet. Vi har nu fått till en lösning där praktikan ska finnas tillgänglig på SSDVs hemsida, under fliken dermatologi. Sannolikt fungerar detta när denna tidning går ut i tryck.

Om du som läser har några ess i rockärmen i dermatologins tecken och kan tänka dig att dela med dig, får du gärna höra av dig till mig. Högt eller lågt spelar ingen roll, alla tips mottages med öppna armar.

Jag är mycket glad och stolt över att få motta SSDVs pris för bästa kvalitetsarbete, stort tack SSDV! Tack också till min handledare Frida Appelqvist och inte minst till alla kollegor som så generöst bidragit till innehållet i hudpraktikan.

 Maja Modin

Specialist i dermatovenereologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Johanna Enberg ST-2023

Karvon –möjlig kandidat för den svenska basserien?

Kontaktallergi för doftämnen är vanligt i en generell dermatitpopulation. En grupp av doftämnen är de cykliska terpenerna till vilken ämnet karvon tillhör. Karvon är den huvudsakliga komponenten i spearmint och på grund av sin mintarom är den en smaktillsats i flera produkter, exempelvis i tandkräm, tuggummi, livsmedel, drycker och snus. Karvon är ett förhållandevis svagt allergen men den intermittenta exponeringen kan vara betydande. Trots detta är studier som undersöker kontaktallergi mot karvon i konsekutivt lapptetstade dermatitpopulationer få.

Huvudsyftet med studien som utfördes på Yrkes-och miljödermatologiska avdelningen i Malmö var att analysera frekvensen och relevansen av positiva lapptestreaktioner för  karvon i en dermatitpopulation för att undersöka vikten av att testa med allergenet. Det sekundära syftet var att karakterisera gruppen med kontaktallergi mot karvon.

En retrospektiv analys gjordes på remitterade dermatitpatienter konsekutivt testade med karvon från januari 2017 till december 2021 där data inhämtades från avdelningens lapptestdatabas.

Totalt testades 3554 patienter med karvon där 23 (0,79%)  hade en kontaktallergi. Prevalensen är storlekmässigt i paritet med tidigare liknande studier. Hälften av dessa pateinter hade en kliniskt relevant allergi. Majoriteten av patienterna sensibiliserade mot karvon hade ingen samtidig doft- eller smakämnesallergi mot allergen i den svenska basserien. Bland de som inte hade någon samtidig doft-eller smakämnesallergi hade 44% (8 av 18) en kliniskt relevant allergi.

I vår studie hade patienterna med karvonallergi en högre medelålder och var i större

utsträckning kvinnor. Resultaten visar också att patienter med positiv reaktion för karvon oftare har symtom intraoralt eller på läppar vilket pekar på att sensibiliseringen sker via munnen. En association mellan karvon- och guldallergi återfanns där oral exponering skulle kunna vara den gemensamma faktorn.

Sammanfattningsvis är karvon en vanlig smakkomponent i flera olika produkter som vi utsätts för dagligen vilket kan återspegla den betydande andelen relevanta allergier som återfinns i denna studie. Våra resultat tyder på att de doft-/smakrelaterade allergenerna i den svenska basserien inte är några bra markörer för kontaktallergi mot karvon. Resultaten indikerar att man möjligen bör överväga att inkludera karvon i den svenska basserien.

Studieresultatet har presenterats som poster på  ESCD (European Society of Contact Dermatitis) Congress, 8-10 juni 2022, Amsterdam. Artikeln är publicerad i tidskriften Contact Dermatitis med titeln: The use of carvone in consecutive patch testing.

Jag vill passa på att rikta ett stort tack till SSDV för den fina utmärkelsen samt till min handledare Nils Hamnerius och medförfattarna Liv Kroona och Cecilia Svedman.

FIGURE 1 Trend of positive reactions to carvone. The color of the bars corresponds to the strength of positive reactions to carvone.

Niki Radros ST-2023

Muir-Torre Phenotype in Lynch Syndrome: A case series

Muir-Torre syndrom (MTS), en fenotypisk variant av Lynch syndrom, är ett autosomalt dominant nedärvt syndrom, som utöver Lynch-relaterade interna maligniteter också predisponerar för sebaceösa neoplasier och keratoakantom. MTS-fenotypen har rapporterats förekomma hos strax under 10 % av dem med Lynch syndrom. Med hänsyn till ofullständig kännedom om syndromet och det ofta sparsamma uttrycket i huden, har vi hypotetiserat, baserat på samlad klinisk erfarenhet hos intresserade kollegor från hudkliniken, klinisk genetik och gastromedicin, att många MTS-patienter förblivit odiagnostiserade varför MTS-fenotypen skulle kunna vara vanligare än tidigare rapporterat.

Vid årsskiftet 2019/2020 påbörjade vi en genomgång av Karolinskas kohort av 468 patienter med Lynch syndrom och denna fortgår i skrivande stund. I syfte att belysa värdet av en noggrann hudgenomgång, anamnestagning och kunskap om MTS och de sebaceösa neoplasiernas dermatoskopiska morfologi har vi författat en case series som beskriver 5 patienter, diagnostiserade med MTS på hudkliniken NKS mellan åren 2013-2021. I studien presenteras en patient där MTS diagnostiserades redan innan utveckling av intern malignitet och 3 kända patienter med Lynch syndrom där MTS-fenotypen kunde fastställas efter det att man vid fullständig hudundersökning kunde identifiera multipla sebaceösa adenom. Hos ytterligare en patient med kolorektalcancer som var under genetisk utredning kunde undersökningsfynd av multipla sebaceösa adenom och ett tidigare keratoakantom stärka misstanken. En förnyad genomsekvensering utfördes och kunde påvisa en patogen MLH1-mutation som inte tidigare har beskrivits.

En noggrann hudläkarbedömning kan alltså ha en avgörande roll i både tidig diagnos av MTS men också i pågående genetiska utredningar av patienter där syndromet övervägts men inte kunnat fastställas.

Niki Radros

Specialistläkare dermatovenereologi, Mottagningen för hudtumörer, Nya Karolinska sjukhuset, Solna.

Petra Svensson ST-2024

Gemensam Hud-Reumamottagning har förbättrat och förenklat samarbetet på Skaraborgs sjukhus

Flera diagnoser inom dermatologi och reumatologi angränsar till eller överlappar varandra. Vanligast är psoriasis och psoriasisartrit men kollagenoser, vaskuliter och pannikuliter är exempel på andra tillstånd som handläggs på båda klinikerna. Därtill kan vissa individer ha två separata diagnoser i behov av immunmodulerande behandling, t.ex. bullös pemfigoid och reumatoid artrit. Som kvalitetsarbete under min ST startades en gemensam mottagning på Skaraborgs sjukhus för att tillsammans handlägga patienter och på så sätt korta kommunikationsvägar och förbättra samarbetet mellan klinikerna.

Mottagningen är schemalagd 1 timma, en gång per månad, 10 månader om året. Uppehåll görs under juli och augusti. De reumatologer och dermatologer som är i klinisk tjänst den dagen samlas i ett konferensrum för att ägna de första 20 minuterna åt falldiskussioner. Det är fascinerande hur mycket som hinner avhandlas med bra möteskultur och pålästa kollegor! Falldiskussionerna föranmäls i de fall som kräver att fler doktorer läser in sig på patienten innan mottagningen. En lista med anmälda fall skickas ut några dagar i förväg till samtliga doktorer på respektive klinik. De föranmälda fallen prioriteras först. Om tid finns kvar finns möjlighet till spontana frågor, diskussioner kring läkemedelsbehandlingar, smarta arbetssätt och välfungerande rutiner som vi har gemensamt.

De sista 40 minuterna ägnas åt de patienter som kommer för ett fysiskt besök. Ca 3 patienter bokas in, dessa står också med på listan som skickas ut på förhand. Vi går tillsammans igenom patienthistorik och aktuell frågeställning. Ibland är det gemensamma nybesök från primärvården. Därefter delar vi upp oss i grupper och en grupp träffar en patient.  När patienten är bedömd beslutar respektive grupp om fortsatt handläggning, vem som gör vad samt uppföljning. Sedan fortsätter vi med vår dag.

Under åren som vi haft mottagningen har vi vidareutvecklat vårt samarbete. Vid ett tillfälle på hösten och ett tillfälle på våren, i anslutning till vår mottagning, håller respektive klinik en kortare dragning om något gemensamt ämne. Vi har också haft gemensamma läkemedelsluncher och en temaförmiddag. En tanke vi har för att ta samarbetet vidare är att gemensamt föreläsa för andra kliniker.

Det som är mest givande är kunskapsutbytet. Det är en timma varje månad med kliniknära fortbildning inom dermatologi/reumatologi i form av kluriga patientfall. Vi lär av varandra inom kliniken och mellan klinikerna. Detta gör vården mer jämlik. I de fall patienterna behöver träffa både dermatolog och reumatolog kan detta ske vid samma tillfälle. Vi har lärt känna varandra vilket har underlättat arbetet utanför vår gemensamma mottagning. Vi vet vilka vi är och vilka patienter vi har gemensamt. Det är en punkt i schemat som man ser fram emot och att ha en gemensam hud-reumamottagning kan varmt rekommenderas.

Petra Svensson

Specialistläkare

Hudkliniken, Skaraborgs sjukhus