Maria Pissa ST-2022

ST-pris vetenskapligt arbete 2022

CDKN2A-genetisk testning i melanombenägna familjer i Sverige under åren 2015–2020

Hudcancer är den snabbast ökande cancerfor-men i Sverige där incidensen av hudmelanom ökar med drygt 5% årligen. I Sverige diagnostiseras årligen över 4000 fall av hudmelanom. Ärftlighet för hudmelanom förekommer hos ca 5% av dessa. Följaktligen diagnostiseras uppskattningsvis cirka 200 nya hudmelanom-fall varje år inom melanomfamiljer.

Hudcancer är den snabbast ökande cancerformen i Sverige där incidensen av hudmelanom ökar med drygt 5% årligen. I Sverige diagnostiseras årligen över 4000 fall av hudmelanom. Ärftlighet för hudmelanom förekommer hos ca 5% av dessa. Följaktligen diagnostiseras uppskattningsvis cirka 200 nya hudmelanom-fall varje år inom melanomfamiljer.

SweFaM-gruppen genomförde en utvärdering av CDKN2A-testningen i Sverige under åren 2015–2020, vilken inkluderade 403 familjer.

Specifikt undersöktes frekvensen av CDKN2A-mutation beroende av antal melanom, yngsta insjuknandeålder i familjen samt förekomst av bukspottkörtelcancer. Målsättningen var även att denna genomgång skulle vara en grund för att se över de nationella riktlinjerna för CDKN2A-testning. Nedan sammanställs de redovisade resultaten och argument för ändring i rutiner kring CDKN2A-testning. 

Familjer med två melanomdiagnoser: Sammanställningen visade att i familjer med enbart två diagnoser av melanom (det första diagnostiserat före 55 års ålder) hos förstagradssläktingar och ingen bukspottkörtelcancer (”rena” melanomfamiljer), var mutationsfrekvensen 1 av 113 (0,9%). Den enda dylika mutationsbärande familjen hade två exceptionellt unga fall (båda före 30 års ålder). Slutsatsen av denna genomgång var att ”rena” melanomfamiljer med enbart två melanomdiagnoser, ej regelmässigt ska testas för CDKN2A, om det inte finns andra faktorer som mycket ungt insjuknande.

Sporadiska multipla primära melanom: Hos individer med multipla sporadiska (icke-familjära) primära melanom identifierades ingen med CDKN2A-mutation (0 av 30 testade). I en tidigare svensk studie som inkluderade 131 sporadiska multipla primära melanom förekom ett fall (0,8%) med en mutation, vilken inte var den vanliga svenska founder-mutationen. Individer med multipla sporadiska primära melanom (utan anamnes på melanom eller bukspottkörtelcancer i släkten) bedöms således inte behöva genomgå CDKN2A-testning, då sannolikheten för mutation bedöms som mycket låg.cancer i släkten) bedöms således inte behöva genomgå CDKN2A-testning, då sannolikheten för mutation bedöms som mycket låg.

Insjuknandeålder: Tidigare har det inte varit något ålderskriterium gällande melanominsjuknandet om det varit minst tre melanomdiagnoser hos minst två familjemedlemmar. I genomgånget material var det 193 dylika ”rena” melanomfamiljer (utan bukspottkörtelcancer) med minst tre melanom. Av dessa var det 30 som hade sitt första melanominsjuknande vid 55 års ålder eller senare och 163 före 55 års ålder. I familjerna med äldre insjuknande var det ingen (0,0%) med mutation medan det i familjerna med yngre insjuknande var tio (6,1%) som hade CDKN2A-mutation. Utifrån detta bedöms det att ”rena” melanomfamiljer där ingen fått melanom före 55 års ålder, i regel inte ska behöva CDKN2A-testas.

Familjer med enbart bukspottkörtelcancer: I genomgånget material fanns det fem familjer som hade CDKN2A-testats för att de hade minst tre fall av bukspottkörtelcancer men utan någon melanomdiagnos. Ingen av dessa hade CDKN2A-mutation. Slutsatsen är att familjer som har multipla fall av bukspottkörtelcancer (men ej melanom) ska ej primärt testas för enbart CDKN2A, utan istället utredas för familjär bukspott-körtelcancer.familjer som hade CDKN2A-testats för att de hade minst tre fall av bukspottkörtelcancer men utan någon melanomdiagnos. Ingen av dessa hade CDKN2A-mutation. Slutsatsen är att familjer som har multipla fall av bukspottkörtelcancer (men ej melanom) ska ej primärt testas för enbart CDKN2A, utan istället utredas för familjär bukspottkörtelcancer.

Genomgången av CDKN2A-testningen under åren 2015–2020 har således visat att viss åtstramning avseende indikation för genetisk testning är berättigad. Riktlinjerna behöver dock beaktas i kombination med andra faktorer, som insjuknandeålder, andra cancerdiagnoser, familjens storlek, död i ung ålder och tillgänglig information om de biologiska släktingarna. Även om rutinmässig CDKN2A-testning framöver inte skulle re-kommenderas vid de flesta fall av sporadiska multipla primära melanom och heller inte i familjer med enbart två melanomdiagnoser eller där insjuknande skett senare i livet motiverar hög risk för hudcancer oförändrad rekommendation kring dermatologisk uppföljning.

Stort tack till studiens huvudhandledare Hildur Helgadottir samt projektets medarbetare Teo Helkkula, Frida Appelqvist, Gustav Silander, Åke Borg, Jenny Pettersson, Jan Lapins, Kari Nielsen och Veronica Höiom.

Maria Pissa ST-läkare, Hudkliniken Ryhov, Region Jönköpings län

Sanja Gavric ST-2022

ST-pris kvalitetsarbete 2022

Utvecklad arbetsfördelning – workshiftning

Utvecklad arbetsfördelning – workshifting är ett sätt att omfördela arbetsuppgifter som en intern kompetensförsörjning och förbättringsåtgärd, för att uppnå god vård till våra patienter och samtidigt säkerställa att befintlig kompetens och resurser används på bästa sätt.Utvecklad arbetsfördelning – workshifting är ett sätt att omfördela arbetsuppgifter som en intern kompetensförsörjning och förbättringsåtgärd, för att uppnå god vård till våra patienter och samtidigt säkerställa att befintlig kompetens och resurser används på bästa sätt.

Det senaste årtiondet hade kostnadsutvecklingen i Halland varit högre än i andra regioner. Kostnadsökningen, främst inom hälso- och sjukvården, var större än ökningen av skatteintäkterna och utmaningen låg i att nå målen för hälso- och sjukvården och samtidigt ha en ekonomi i balans. Potentialen att förbättra effektiviteten var dock stor, fram-för allt vad gäller organisation och arbetssätt som stödjer patientens väg genom vården. Regionstyrelsen gav regiondirektören i uppdrag att arbeta fram en åtgärdsplan för att komma till rätta med Region Hallands kostnadsutveckling. Arbetet inleddes med en nulägesanalys där förbättringsområden identifierades. Därefter hade ett tjugotal pilotverksamheter testat nya arbetssätt, som sedan breddinfördes i hela Region Halland. Efter att en längre tid ha kritiskt granskat den egna verksamheten startades under våren 2017 på Hudmottagningen, Hallands sjukhus Halmstad, projektet ”Utvecklad arbetsfördelning”. Allt i syfte att förbättra den egna verksamheten och se till att det blir mer tid och kvalitet för patienterna. Detta genom att rätt kompetens är på rätt plats, att alla personalkategorier arbetar på toppen av sin kompetens, att få till ett stärkt teamarbete, mer effektiva arbetssätt för bättre patientflöden, jobba för en mer stimulerande arbetsmiljö och minskad sjukfrånvaro. 

Alla medarbetare på kliniken involverades, sekreterare, undersköterskor, sjuksköterskor, ST-läkare, specialistläkare och närmaste chef. Alla personalkategorier fick i egen grupp gå igenom allt de gör en vanlig arbetsdag, reflektera över om det verkligen är deras arbetsuppgift, behöver uppgiften överhuvudtaget fortsätta göras eller kan vi helt sluta med den, om inte kan den flyttas till annan personal-kategori och i så fall vilken. I läkargruppen gick vi även steget vidare där vi under två veckors tid gjorde tidsstudiemätningar av flertalet gemensamt utvalda arbetsmoment som vi gjorde fastän de egentligen inte ingår i vår arbetsbeskrivning, detta för att bättre åskådliggöra att man genom workshifting kan frigöra läkartider. Implementeringen av de nya rutinerna och arbetssätten gick enkelt och smidigt till i och med att förändringarna gjordes utifrån alla personalkategoriers egna kunskaper, förslag och behov vilket ökade allas delaktighet i förbättringsarbetet.och smidigt till i och med att förändringarna gjordes utifrån alla personalkategoriers egna kunskaper, förslag och behov vilket ökade allas delaktighet i förbättringsarbetet.

Vi kunde efter en tid dra slutsatserna att:

• Många arbetsuppgifter kunde göras av andra än läkare

• Många arbetsuppgifter kunde göras av andra än läkare

• Omfördelningen av arbetsuppgifterna ökade inte någon personalkategoris arbetsbelastning

• Mottagningarna effektiviserades

• Fler patienter erbjöds vård samtidigt som kvaliteten bibehölls

Sanja Gavric, Specialistläkare, Tudorklinikens hudmottagning, Halmstad                                                                 

Övergripande ST-studierektor, Hallands sjukhus Halmstad, FoU Halland

Tanja Gavric ST-2022

ST-pris kvalitetsarbete 2022

Dermatoskopi i primärvården

Dermatoskopi är en välbeprövad och utforskad undersökningsteknik och är idag en självklarhet för dermatovenereologer runt om i världen, precis som användande av stetoskop är för allmänläkare. Grundläggande dermatoskopikunskaper bör dock vara en självklarhet för samtliga läkare och tillsammans bör vi sträva efter denna kompetenshöjning inom yrket. Tidig diagnostik av hudcancer är av högsta vikt för att garantera bot. Därför finns ett starkt behov av att, i synnerhet, läkare verksamma inom primärvården har tillräckliga kunskaper inom dermatoskopi, eftersom en diagnostisk osäkerhet leder till stora vårdkostnader, belastningar på sjukvården och onödigt lidande för patienten.

Syftet med detta kvalitetsarbete var att kartlägga situationen kring utrustning och kunskaper inom dermatoskopi hos läkare verksamma inom primärvården i Halmstad. Detta för att identifiera de utmaningar som finns och tillsammans verka för att öka kunskapsnivån inom Region Halland. Inte minst med hänsyn till att studier talar för att incidensökningen av malignt melanom är dubbelt så hög i syd- och västregionen jämfört med Sveriges övriga regioner.

Jag initierade mitt kvalitetsarbete 2018, på Hudmottagningen, Hallands sjukhus Halmstad, genom att utforma en enkät. Frågorna var av bred karaktär, innehållande både objektiva som subjektiva frågor gällande exempelvis tillgång till dermatoskop, dermatoskopikunskaper, genomgångna dermatoskopikurser, personliga intresset för dermatoskopi och utbildning/fortbildning inom området.

Enkäten skickades ut till samtliga vårdcentraler i Halmstad, såväl de offentliga klinikerna som de som drivs i privat regi med avtal med Region Halland.

Svarsfrekvensen var mycket hög, 85% av vårdcentralerna besvarade enkäten. Totalt svarade 59 läkare, varav 34 specialister och 25 underläkare.

Nedan och på andra sidan följer diagram med ett urval av svaren:

Resultaten sammanställdes, analyserades och låg senare till grund när diverse insatser gjordes med syftet att öka kunskapsnivån hos läkare verksamma inom Region Halland.

Kvalitetsarbetet har på sikt bland annat bidragit till att:

• samtliga vårdcentaler inom Region Halland har införskaffat dermatoskop

• dermatoskopiutbildningar erbjuds och anordnas regelbundet för läkare verksamma inom Region Halland (såväl AT-läkare som ST-läkare och specialister i allmänmedicin)

• läkare från andra kliniker tas emot på hudmottagningarna för auskultation och randning

• så gott som samtliga vårdcentraler inom Region Halland har anslutit sig till bildprogram

• teledermatologi och teledermatoskopi har implementerats i Region Halland

Tanja Gavric ST-läkare Tudorklinikens hudmottagning, Halmstad

Verksamhetschef sökes till Hudkliniken i Region Kalmar Län

https://regionkalmar.se/jobba-hos-oss/sok-lediga-jobb/verksamhetschef-hudkliniken/